Bilan nutritionnel initial

Bonjour et bienvenue ! Ce questionnaire me permettra de mieux vous connaître avant votre premier rendez-vous. Vos réponses resteront confidentielles et serviront uniquement à personnaliser votre accompagnement.

Environ 12 à 18 minutes

Répondez le plus sincèrement possible, même si vous n'êtes pas sûr(e) de certaines réponses. Il n'y a pas de bonne ou mauvaise réponse.

📌 Bon à savoir : vous pouvez fermer et reprendre ce questionnaire à tout moment — vos réponses sont sauvegardées automatiquement sur votre téléphone.

Votre profil

Faisons connaissance

Quelques informations de base pour personnaliser votre programme.

Votre prénom

Votre situation de vie

Ville ou quartier

Quelle est votre situation professionnelle ?

Travail en bureau / sédentaire Travail debout / physique Travail mixte (bureau + déplacements) Étudiant(e) À la maison (foyer, enfants) Autre

Votre objectif

Qu'est-ce qui vous amène ?

Il n'y a pas de mauvais objectif. Ce qui compte, c'est que ce soit le vôtre.

Votre objectif principal

Perdre du poids Prendre du muscle / gagner du volume Améliorer ma silhouette / composition corporelle Améliorer mon alimentation et mes habitudes Avoir plus d'énergie et me sentir mieux Performance sportive Maintenir mes résultats actuels

Qu'est-ce que cet objectif représente concrètement pour vous ? Optionnel Ex : remettre un vêtement que j'aimais, avoir plus d'énergie pour mes enfants, me sentir bien dans ma peau…

Depuis combien de temps pensez-vous à cet objectif ?

Moins d'un mois Quelques mois Plus d'un an Plusieurs années

Avez-vous déjà essayé des régimes ou des programmes alimentaires ?

Non, première fois Oui, une ou deux fois Oui, plusieurs fois

Ce qui n'a pas fonctionné ces fois-là Optionnel

Organisation du quotidien

Comment se passe votre journée ?

Pour vous proposer quelque chose de réaliste, j'ai besoin de comprendre votre rythme de vie.

À quelle heure commencez-vous habituellement votre journée ?

Où prenez-vous vos repas en semaine ? (plusieurs réponses possibles)

Qui prépare les repas chez vous ?

Moi-même, principalement Quelqu'un d'autre (conjoint, aide, famille) On se partage Repas du quartier / restaurant / livraison

Les repas de la famille sont-ils partagés ensemble ?

Oui, toujours (plat commun) Souvent Parfois Chacun séparément

Quel est votre budget alimentaire habituel par semaine ? Optionnel

Habitudes alimentaires

Vos habitudes au quotidien

Décrivez ce qui est réel, pas ce que vous pensez être idéal.

Combien de repas faites-vous par jour en moyenne ?

Prenez-vous le petit-déjeuner ?

Oui, tous les jours Parfois Rarement ou jamais

Est-ce que vous grignotez entre les repas ?

Non, presque jamais Oui, 1 fois par jour Oui, plusieurs fois par jour Surtout le soir

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ?

Moins d'un grand verre 1 à 2 grands verres 3 à 5 verres (≈ 1 litre) Plus de 6 verres (≥ 1,5 litre)

Préférences alimentaires

Ce que vous aimez et ce que vous évitez

Ces informations m'aident à ne jamais vous proposer quelque chose que vous ne pourrez pas suivre.

Quels aliments ou plats aimez-vous particulièrement ? Plats sénégalais, fruits, légumes, viandes, céréales, tout ce que vous voulez mentionner.

Quels aliments vous n'aimez pas ou évitez ? Optionnel

Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires connues ?

Non, aucune Oui — je précise

Précisez vos allergies / intolérances

Avez-vous des restrictions alimentaires particulières ?

Prenez-vous des médicaments ou des compléments alimentaires ? Optionnel Cette information restera confidentielle et sert uniquement à adapter vos recommandations nutritionnelles.

Non Oui — je précise

Journal d'une vraie journée

Qu'avez-vous mangé hier (ou un jour typique) ?

Décrivez aussi précisément que vous pouvez — les quantités approximatives suffisent (une assiette, un bol, une part, une grande portion…). Ne cherchez pas à choisir une "belle" journée.

Pas besoin de connaître les grammes. Utilisez des repères simples : un bol, une assiette, une part normale, une grande poignée, une cuillère à soupe…

🌅 Petit-déjeuner Matin

☀️ Déjeuner Midi

🍊 Collation / goûter Après-midi

🌙 Dîner Soir

🌃 Grignotage du soir (Optionnel) Nuit

Boissons de toute la journée Optionnel

Cette journée est-elle représentative de vos habitudes ?

Oui, c'est une journée assez normale Non, j'ai plus mangé que d'habitude Non, j'ai moins mangé que d'habitude

Relation à l'alimentation

Comment vivez-vous vos repas ?

Ces questions aident à comprendre votre rapport à la faim et à l'alimentation — il n'y a pas de réponse qui pose problème.

Avant vos repas, comment est votre faim en général ?

Pas faim du toutTrès faim

Après vos repas, comment vous sentez-vous en général ?

Je m'arrête quand je n'ai plus faim Je mange jusqu'à être rassasié(e) Je mange souvent trop Je ne termine pas toujours mon assiette

Est-ce qu'il vous arrive de manger pour d'autres raisons que la faim ?

Quand je suis stressé(e) ou anxieux(se) Quand je suis fatigué(e) Quand je m'ennuie Par habitude / automatisme En société (même sans faim) Cela ne m'arrive pas / rarement

Le stress ou la fatigue influence-t-il votre façon de manger ?

Non, pas vraiment Oui, je mange plus sous stress Oui, je mange moins sous stress Ça varie

Activité physique & sommeil

Votre corps en mouvement

Le programme alimentaire sera toujours adapté à votre niveau d'activité réel — pas à un niveau idéal.

Pratiquez-vous une activité sportive régulière en ce moment ?

Quel type d'activité ? Optionnel

En dehors du sport, êtes-vous plutôt actif(ve) dans votre quotidien ?

Très sédentaire (assis(e) la majorité du temps) Légèrement actif(ve) Modérément actif(ve) Très actif(ve)

Combien d'heures dormez-vous par nuit en moyenne ?

Moins de 5h 5–6h 7–8h Plus de 8h

Comment évaluez-vous la qualité de votre sommeil ?

Très mauvaisExcellent

Santé & bien-être

Comment vous sentez-vous ?

Ces informations sont confidentielles et me permettent uniquement d'adapter vos conseils nutritionnels de façon sécurisée.

Comment évaluez-vous votre niveau d'énergie habituel ?

Épuisé(e) tout le tempsPlein(e) d'énergie

Avez-vous des inconforts digestifs fréquents ? Optionnel

Y a-t-il quelque chose d'important pour votre santé que vous souhaitez me mentionner ? Optionnel Ex : diabète familial, tension artérielle, grossesse ou allaitement, convalescence, tout ce que vous jugez utile.

⚠️ Important : si vous suivez un traitement médical ou avez une condition de santé particulière, votre médecin reste votre référence principale. Ce programme nutritionnel est complémentaire, jamais un substitut.

Vos attentes

Ce que vous attendez de cet accompagnement

Ces dernières questions m'aident à calibrer exactement ce que nous allons construire ensemble.

Dans combien de temps souhaitez-vous voir des résultats ?

Le plus vite possible (1 mois) Dans 2 à 3 mois Dans 3 à 6 mois, de façon durable Changer mes habitudes durablement (sans date précise)

Quelle est votre disponibilité pour préparer vos repas ?

Peu de temps — repas simples et rapides 30–45 minutes par jour Je cuisine volontiers Je ne cuisine pas ou très peu

Ce que vous attendez concrètement de notre travail ensemble Optionnel

Avez-vous des questions ou des précisions à ajouter ? Optionnel

Récapitulatif

Votre bilan est prêt

Vérifiez vos informations, puis envoyez-les directement à votre coach.

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